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哪种降压方案合适？不如先问问“计算器”。
用药小妙招
撰文：Dr Who
临床中有五大类一线降压药：（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂，临床中如何通过使用不同的组合搭配、不同的剂量有效控压，一直受到广泛的关注和讨论，但至今仍然缺乏系统化的量化依据。
近期，《柳叶刀》（
The Lancet）发表 了 一项重磅综述研究 （图 1） ，通过对 484项随机双盲对照试验（RCT）、超10.4万名患者数据的系统分析与荟萃评估，首次全面量化五大类一线降压药单药及联合用药的降压效能，并构建 了 一个 “降压计算器” —— 降压效能预测模型。
图1 研究截图[1]
先定血压目标，再定治疗方案
对于绝大多数高血压患者（含合并糖尿病、但无严重心衰/肾衰者），推荐理想血压控制目标为<130/80mmHg；对于老年患者（≥65岁），可根据耐受性适当放宽至<140/90mmHg，但仍建议在安全范围内尽可能接近130/80mmHg。
为了达到这个降压目标，需严格遵循“生活方式干预优先，达标失败即启动药物”原则：
初始血压<140/90mmHg且无靶器官损害者，先进行3-6个月规范生活方式干预（低盐饮食<5g/d、规律有氧运动≥150min/周、体重指数控制在18.5-23.9kg/m²、戒烟限酒）；
如果干预后血压仍未达标（≥130/80mmHg），或初始血压≥140/90mmHg，或已合并靶器官损害（如左室肥厚、微量白蛋白尿）者，需立即启动药物治疗。
既然降压目标确定了，如何达到目标呢？
低强度基础方案，避免单药盲目加量
研究以基线血压154/100mmHg为标准，对比了五大类一线降压药及醛固酮受体拮抗剂的标准剂量（1.0倍）收缩压降幅数据（表1）：
表1 6类降压药单用效果对比
▌单药剂量调整原则：加量不如联用
研究证实，单药剂量翻倍（2.0倍标准剂量）仅能额外降低收缩压1.5mmHg，且不同药物差异显著：仅CCB类加量后获益略高（额外降2.6mmHg）；β受体阻滞剂加量几乎无获益（仅额外降0.5mmHg），且可能增加心动过缓、气道痉挛风险。
这给我们临床带来了很重要的提示：单药治疗仅适用于初始血压<150/90mmHg、无靶器官损害的轻度高血压患者；若单药（标准剂量）治疗4周后血压仍未达标，禁止盲目加量，应直接启动联合用药。
中重度高血压与难治性高血压，联合用药是核心策略
▌双药联用，可以满足6成患者降压需求
研究证明，两种不同作用机制药物联用（均为标准剂量），可实现“1+1>2”的协同效应：189种双药组合中，近60%可满足多数患者的降压需求；多数组合达“中等强度降压”（10-19mmHg），21种组合可实现“高强度降压”（≥20mmHg）。
而且无需过度追求高强度组合，以“达标+耐受”为核心，可以达到比较理想的降压效果。给大家整理了推荐的联用药物降压治疗方案（表2）：
表2 临床推荐联用方案（按优先级排序）
▌三药联用，难治性高血压的标准方案
而针对难治性高血压或初始血压≥160/100mmHg的重度高血压患者推荐方案首选CCB+ARB/ACEI+噻嗪类利尿剂三联方案，且建议采用“小剂量多靶点”策略，每种药物起始剂量为1/2或1/4标准剂量，如氨氯地平2.5mg+缬沙坦40mg+氢氯噻嗪6.25mg。
在保证降压效能（收缩压额外降幅4-6mmHg）的同时，这种联用方案能够显著降低单一药物高剂量所致副作用（如利尿剂相关低钾、CCB相关潮红）。
▌四药联用，极端病例的探索方向
极少数的高血压患者经三联方案治疗后降压效果仍然不够理想，就有了对四联方案的探索。目前仅1项RCT数据支持四药联用（在三联基础上加用醛固酮受体拮抗剂或β受体阻滞剂），适用于已排除继发性高血压且三联方案（足量）治疗8周后血压仍≥140/90mmHg的极难治性高血压患者，需在严密监测电解质、肾功能（尤其是血钾、血肌酐）的前提下使用。
“降压疗效预测计算器”的临床应用
▌有了“计算器”，实现“量体裁衣”式用药
该研究开发的“降压疗效预测计算器”（基于基线血压、药物种类、剂量构建），意味着高血压实现了精准治疗的重要突破。这个“计算器”基于大数据模型，能够根据患者的基线血压、药物种类、药物剂量，预估出具体的血压下降数值，从而指导医生为每位患者“量体裁衣”制定治疗方案。
比如一位患者血压为160/100mmHg，医生如果使用“氢氯噻嗪12.5mg+氨氯地平5mg”治疗方案，通过该计算器预测，患者的收缩压大约能下降18mmHg，接近20mmHg的降压目标。
某患者用“依那普利10mg+氢氯噻嗪12.5mg”后血压仍140/90mmHg，计算器提示该组合预估降幅仅10mmHg，而更换为氨氯地平5mg+缬沙坦80mg方案后，预估降幅为15mmHg，则更适合该患者。
▌计算“神器”，也有局限性
不过，研究也表明，模型数据基于群体研究，未纳入合并严重、终末期肾病[估算肾小球滤过率（eGFR）<30mL/min/1.73m²]的特殊人群，此类患者需结合临床经验调整。而且计算器的运算未考虑药物相互作用（如非甾体抗炎药对降压效果的影响），如果患者同时在使用其它药物，实际应用中需要综合评估患者合并用药。
▌疗效/安全/依从性，三足鼎立用药方案才是优解
研究了这么多，其实最终都到了同一个落点：用药个体化，拒绝“一刀切”：
合并糖尿病肾病/蛋白尿：优先ARB/ACEI（证据等级1A）；
合并哮喘/慢性阻塞性肺疾病：禁用β受体阻滞剂；
合并痛风：禁用噻嗪类利尿剂，可选用CCB或ARB。
同时，还要注意副作用与禁忌的动态监测：
用药初期（1-2周）：重点监测血压（避免降压过快，24h降幅不超过25%）、血钾（利尿剂/ARB/ACEI使用者）、肾功能（血肌酐、eGFR）；
长期用药（每3-6个月）：复查电解质、肝肾功能，评估靶器官损害（如心电图、尿微量白蛋白）。
长期用药，还要兼顾依从性与经济性，优先选择每日1次长效制剂（如氨氯地平、缬沙坦），减少漏服风险；对于需长期用药的低收入患者，可选用国家集采中选药物（如氢氯噻嗪、依那普利），在保证疗效的前提下降低经济负担。
总结
该《柳叶刀》研究为高血压药物治疗提供了迄今最全面的循证依据，可概括：单药有限，联用优选；剂量适度，精准预测。
临床实践中，需以“血压达标（<130/80mmHg）”为核心目标，避免过度追求强效组合或高剂量单药，同时重视生活方式干预的基础作用（如低盐、运动），对于合并多器官疾病的老年患者，需动态评估疗效与安全性。
期待“降压疗效预测计算器”进一步优化后有更多的临床验证数据，如果它后续能够纳入高血压诊疗指南，那将推动高血压治疗从经验医学向精准医学迈进一大步。
参考文献：
[1] Wang N, Salam A, Pant R, et al. Blood pressure-lowering efficacy of antihypertensive drugs and their combinations: a systematic review and meta-analysis of randomised, double-blind, placebo-controlled trials. Lancet. 2025;406(10506):915-925.
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责任编辑：银子
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